[Adolecuba] BOLETIN DE MEDICINA NEUROPSICOLOGICA 0013

Francisca Cruz San fcruzsan en infomed.sld.cu
Sab Jul 15 11:40:40 CDT 2017




 

REVISTA ELECTRONICA DE MEDICINA NEUROPSICOLOGICA


BOLETIN DE MEDICINA NEUROPSICOLOGICA

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Dr. RAMIRO COELLO CORTES

 

REMN 22:1549-1590, 2017.

 

 

       
     ALCOHOL PRENATAL = ADICCION
     
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     ·       La exposición al ALCOHOL durante el embarazo se asocia a diversos defectos congénitos y anormalidades del neurodesarrollo en la descendencia. 

      ·       Estos múltiples efectos teratogénicos se describen en la categoría de DESORDENES DEL ESPECTRO ALCOHOLICO FETAL.

      ·       Incluyen no solamente malformaciones congénitas sino cambios neurocognoscitivos y neuroconductuales que pueden aparecer más adelante en la vida (TERATOGENESIS CONDUCTUAL).

      ·       Los desórdenes del espectro alcohólico fetal relacionados con teratogénesis conductual varían de depresión mayor, desorden de angustia, desorden de control de impulsos, sociopatía y agresividad hasta oligofrenia, síndrome de abstracción baja, desórdenes de aprendizaje y otros desórdenes neurocognoscitivos crónicos.

      ·       Además, la exposición prenatal al alcohol produce vulnerabilidad al abuso, dependencia y adicción al alcohol y a otras sustancias adictivas.

      ·       Esta modificación patológica del funcionamiento cerebral permanece durante toda la vida y es similar al MECANISMO GENETICO del alcoholismo.

      ·       En sujetos con alcoholismo heredo-familiar (genético), el consumo de alcohol produce una reacción de euforia o relajación intensa que no se observa en sujetos normales.

      ·       Este efecto del alcohol es mediado a través de la liberación excedida de dopamina por el sistema operativo de recompensa del cerebro, lo que aumenta el riesgo de adicción al alcohol.

      ·       Un efecto similar se observa en adolescentes y adultos jóvenes que han sido expuestos al alcohol durante la vida fetal (MECANISMO EPIGENETICO).

      ·       El ALCOHOL PRENATAL modifica el sistema de recompensa a través de CANNABINOIDES, un grupo de sustancias parecidas al cannabis pero que son de origen cerebral (endocannabinoides).

      ·       Los cannabinoides modifican las neuronas dopaminérgicas del sistema de recompensa, haciéndolas más vulnerables a los efectos de sustancias adictivas.

      ·       De esta manera, en comparación a un sujeto no expuesto prenatalmente al alcohol, la persona requerirá un uso menor de la sustancia adictiva para mostrar progresión a la adicción durante la adolescencia.

      ·       Específicamente en el AREA TEGMENTAL VENTRAL (parte del sistema operativo de recompensa), los endocannabinoides debilitan las sinapsis excitatorias de las neuronas dopaminérgicas.

      ·       Más tarde en la vida, este contra-debilitamiento del sistema de recompensa resultará en un funcionamiento cerebral anormal, similar al mecanismo genético.

      ·       Y esta peculiar alteración cerebral es lo que aumenta el riesgo de ADICCION.
     
       
      
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     LOS SINTOMAS CONDUCTUALES SON MULTIDIMENSIONALES
     
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     ·       Aunque en la actualidad usualmente se acepta que los desórdenes conductuales como la depresión mayor o la esquizofrenia son desórdenes multidimensionales (no unitarios), tal grado de aceptación de MULTIDIMENSIONALIDAD no existe todavía para los SINTOMAS CONDUCTUALES como angustia o fobias o insomnio y demás.

      ·       Considerar a los síntomas conductuales como manifestaciones clínicas unitarias ha distorsionado su reconocimiento y su caracterización.

      ·       Más importante aún, ha interferido seriamente en su tratamiento, tanto farmacológico como conductual.

      ·       Existe evidencia investigativa persistente de que procedimientos tradicionales como el examen del estado conductual actual no son solamente una visión simplista de los síntomas conductuales sino que además constituyen una percepción defectuosa y obsoleta.

      ·       A menudo se asume que un síntoma conductual (como la angustia) es una manifestación circunscrita con elementos clínicos inseparables que se expresan en un momento particular como un estallido unitario.

      ·       Según esta concepción, un núcleo anormal básico (como el afecto angustioso) sería la fuente exclusiva de todas las manifestaciones subsecuentes. Esto más, esta sintomatología secundaria se desbordaría en un plano clínico limitado o predecible o predeterminado.

      ·       Sin embargo, ni la evaluación neuropsicológica conductual ni las neuroimágenes apoyan esta suposición.

      ·       Al contrario, se ha demostrado que existen circuitos neurales separados para cada una de las manifestaciones clínicas (DIMENSIONES) de la angustia y de otros síntomas conductuales.

      ·       De esta manera, el miedo a morir o la sudoración fría o el salir corriendo o la certeza de un desastre inminente son conductas reguladas por circuitos neurales específicos y diferentes.

      ·       Para el caso, los síntomas conscientes (cognitivos) no se procesan en la misma región cerebral que los síntomas fisiológicos (somáticos).

      ·       Además, estos circuitos neurales pueden activarse de manera independiente, no necesariamente al unísono, dando origen a una multiplicidad de mecanismos etiopatogénicos.

      ·       Así, un síntoma somático o un síntoma cognitivo puede ser la fuente del afecto angustioso. No siempre es el afecto (angustia) el que origina los síntomas somáticos o los síntomas cognitivos.

      ·        Por consiguiente, el tratamiento (farmacológico y/o conductual) debe adaptarse a las manifestaciones actuales del paciente y a la fuente de los síntomas predominantes.

      ·       Consecuentemente, la investigación de las dimensiones somáticas de un síntoma conductual puede hacerse en animales, pero las dimensiones cognitivas sólo pueden estudiarse en humanos.

      ·       Dimensiones clínicas actualmente reconocidas que deben considerarse para la caracterización y para el manejo de los síntomas conductuales incluyen: 1) AFECTIVA; 2) COGNITIVA; 3) SOMATICA; 4) EJECUTIVA; 5) PSICOSOCIAL; y 6) SOCIOCULTURAL.
     
       
      
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     TENDENCIA CONDUCTUAL = SIGNO CONDUCTUAL
     
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     ·       Una TENDENCIA CONDUCTUAL es un NEUROMARCADOR específico de un SIGNO CONDUCTUAL específico. 

      ·       Para el caso, la presencia de DEPRESICIDAD (una tendencia conductual a manifestar conductas depresivas) aumenta el riego de un SIGNO DEPRESIVO. 

      ·       De acuerdo a la Teoría de la Vulnerabilidad Cerebral, las tendencias conductuales provienen de factores intrínsecos (poligenéticos) que se expresan cerebralmente por medio de alteraciones neuropsicológicas de la maduración cerebral (factor intertrínseco).

      ·       La presencia de ambos factores (intrínseco + intertrínseco), como en el caso de la depresicidad, es requisito para la emersión clínica de un signo depresivo, especialmente si se acompaña de factores extrínsecos (neuropsicológicos, psicosociales, socioculturales y ambientales).

      ·       Por consiguiente, si la Teoría es correcta, la tendencia conductual debe tener las mismas bases genéticas y neuropsicológicas que el signo conductual resultante, con tal que ambos sean afines o de la misma naturaleza.

      ·       En los desórdenes conductuales asociados a vulnerabilidad cerebral, la adolescencia es un período muy activo de transformación de una tendencia conductual en un signo conductual. 

      ·       En consecuencia, la adolescencia es una etapa fértil para poner a prueba la asociación clínica entre una tendencia conductual y su signo conductual correspondiente.

      ·       En un estudio de 2031 pares de gemelos a la edad de 16 años, pudo demostrarse que un tercio de los signos conductuales provenía directamente de la tendencia conductual afín.

      ·       Más importante aún, 100% de los factores genéticos subyacentes a la tendencia conductual se traslapaban con 100% de los factores genéticos subyacentes al signo conductual: eran idénticos.

      ·       Este estudio apoya el concepto central a la Teoría de la Vulnerabilidad Cerebral que el signo conductual es el punto extremo de la tendencia conductual con una escala de distribución clínica de rango completo: desde signos ausentes a signos severos.

      ·       En una investigación diferente se compararon tres grupos de 25 adolescentes con desorden bipolar (grupo bipolar), 25 adolescentes con alto riesgo heredofamiliar de desorden bipolar (grupo de riesgo bipolar) y 25 adolescentes normales (grupo control).

      ·       Se encontró mayor similitud clínica y neuropsicológica entre el grupo bipolar y el grupo de riesgo bipolar que entre el grupo de riesgo bipolar y el grupo control.

      ·       Aunque el grupo bipolar tenía más intensidad y mayor número de alteraciones clínicas y neuropsicológicas que el grupo de riesgo bipolar, los cambios eran análogos con tendencias conductuales similares.
     
       
      
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     IDENTIDAD ALCOHOLICA: REDES SOCIALES
     
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     ·       De acuerdo a la Teoría de la Integración Cognitiva, una tendencia conductual (por ejemplo, alcoholicidad) se convierte en un desorden conductual (por ejemplo, alcoholismo) a través de un proceso complejo de formación de conceptos, formación cognitiva y finalmente semantización.

      ·       Dicha teoría pretende explicar lo que sucede entre el extremo de la predisposición genética (tendencia conductual) y el polo opuesto de la dificultad severa para curarse del desorden conductual (integración cognitiva).

      ·       También revela la influencia de los factores psicosociales y de los factores socioculturales en la perpetuación del desorden conductual (formación cognitiva).

      ·       Aunque existen métodos diagnósticos para identificarla, la tendencia conductual raramente es foco de atención clínica, lo que típicamente dificulta la prevención del desorden conductual.

      ·       En consecuencia, tiene potencial utilidad preventiva el reconocer cualquier indicación social de que la tendencia conductual se está haciendo clínicamente manifiesta.

      ·       Una de estas señales ha sido descubierta por dos expertas en comunicación estudiando la conducta de estudiantes universitarios en las redes sociales.

      ·       Denominada IDENTIDAD ALCOHOLICA, este indicador se caracteriza por: a) antecedente de consumir alcohol; y 2) publicación de dicha conducta en las redes sociales.

      ·       Se ha encontrado que el DESCRIBIR el consumo de alcohol en una red social es más predictiva de consumo patológico de alcohol que el CONSUMO mismo.

      ·       Cuando el sujeto publica su conducta alcohólica en la red es porque considera que el alcohol es parte de su vida y de su modo de vivir (identidad alcohólica).

      ·       Es una manera de anunciar, coordinar y facilitar su experiencia alcohólica, lo que indica que su alcoholicidad está ahora bajo la influencia de factores psicosociales y socioculturales (formación cognitiva).

      ·       Además, el apremio por publicar electrónicamente su narrativa personal es porque el sujeto no se percata de su patología y porque la considera una experiencia real digna de contarse (semantización). 

      ·       Las expertas consideran que el escudriñar dichos mensajes en la redes sociales puede ser una manera efectiva de identificar el consumo riesgoso de alcohol y de instituir medidas preventivas.

      ·       Encontraron que los estudiantes con identidad alcohólica faltaban más a clases, hacían un trabajo de menor calidad y tenían riñas más frecuentes en comparación a aquellos sin identidad alcohólica.
     
       
      
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     NUBOSIDAD COGNOSCITIVA: SINTOMA REAL
     
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     ·       Un síntoma peculiar en sujetos que presentan DISFUNCION COGNOSCITIVA es la ´´nubosidad cognoscitiva´´.

      ·       La NUBOSIDAD COGNOSCITIVA es a menudo descrita como ´´una nube que tengo en la frente que no me deja pensar ni razonar´´.

      ·       En pacientes con síndrome de Briquet o con demencia vascular, esta nube puede ser incluso referida como una sensación somática o síntoma cefálico.

      ·       La nubosidad cognoscitiva es una queja subjetiva común en pacientes con depresión mayor o con otros desórdenes conductuales mayores como desorden bipolar o esquizofrenia o demencia vascular.

      ·       Muchos pacientes se refieren al síntoma como un estorbo para formular ideas o para tomar decisiones; o al menos como una merma de la lucidez previa a la aparición del desorden conductual.

      ·       Manifestaciones sugestivas de nubosidad cognoscitiva suelen ser:

      ·       1) ´´Ya no puedo concentrarme ni por un minuto´´

      ·       2) ´´No sé dónde pongo las cosas´´

      ·       3) ´´Me cuesta mucho hacer una suma sencilla´´

      ·       4) ´´Me fatigo si hago esfuerzo para recordar´´

      ·       5) ´´Las decisiones más simples se me hacen complicadas´´

      ·       6) ´´Paso como en el limbo´´

      ·       7) ´´Tengo que esforzarme para saber cuál día es hoy´´

      ·       8) ´´Ya no entiendo ni lo que miro en la televisión´´ 

      ·       Frecuentemente, por su naturaleza inusual y subjetiva, estas quejas tienden a ser ignoradas por el clínico conductual; y en algunos casos a ser consideradas como irreales.

      ·       Nueva evidencia señala que la nubosidad cognoscitiva es un SINTOMA REAL y demostrable por evaluación neuropsicológica conductual y/o por imágenes por resonancia magnética funcional.

      ·       Las neuroimágenes muestran patrones diferentes de actividad en la CORTEZA PARIETAL POSTERIOR DERECHA, un área asociada al funcionamiento ejecutivo de memoria operante, resolución de problemas, razonamiento, atención sostenida y otras funciones ejecutivas.

      ·       En pacientes con depresión mayor la actividad de esta zona está elevada y en personas con desorden bipolar, baja; sugiriendo actividad compensatoria.

      ·       Esta evidencia también apunta a mecanismos cerebrales comunes en los desórdenes conductuales, hallazgos que son compatibles con la Teoría de la Vulnerabilidad Cerebral.
     
       
      
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     SUICICIDAD: ¿TENDENCIA CEREBRAL? 
     
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     ·       Explicar la vulnerabilidad cerebral que predispone al suicidio no ha sido una tarea fácil.

      ·       De acuerdo a la Teoría Conductual General en que se basa la medicina neuropsicológica, toda conducta (normal o anormal) está representada en el cerebro.

      ·       Las conductas denominadas anormales son consideradas como desviaciones (en intensidad o en frecuencia) de tendencias conductuales representadas inherentemente en el cerebro.

      ·       Si esta premisa es correcta, entonces ¿cómo se explica el suicidio?

      ·       De acuerdo a un sorprendente modelo propuesto por Joiner, Hom, Hagan y Silva, el SUICIDIO sería una aberración clínica de la dimensión de autosacrificio de la eusociabilidad.

      ·        La EUSOCIABILIDAD es la conducta social que se centra en ayudar o enseñar o proteger a los miembros del grupo.

      ·       Tiene al menos tres dimensiones: 1) ayuda a los demás; 2) enseñanza a los demás; y 3) protección de los demás. 

      ·       En algunos casos, la función de protección puede extenderse hasta el AUTOSACRIFICIO en beneficio del grupo.

      ·       En el reino animal, hay múltiples ejemplos en que los individuos eusociales (abejas, hormigas) se sacrifican en defensa de la colonia.

      ·       En los humanos, los bomberos o socorristas no infrecuentemente entregan su vida para salvar a un desconocido.

      ·       Esta conducta de protección extrema es la dimensión social más avanzada de la eusociabilidad y es también observable en soldados, policías y progenitores.

      ·       La eusociabilidad y el autosacrificio son propensiones sociales evolutivas y por ende pueden considerarse tendencias conductuales.

      ·       En conjunto, representan un mecanismo de protección comunitario que es adaptativo y que involucra el sacrificio personal de un individuo para proteger al grupo.

      ·       El autosacrificio requiere además de una estimación comparativa (de más o menos) sobre el valor de la vida propia y el de aquella persona que se está salvando o del grupo que se está protegiendo.

      ·       Esta tendencia de eusociabilidad protectora puede resultar en suicidio cuando el sujeto erróneamente llega a creer que su muerte es mejor para su grupo familiar que su propia vida.

      ·       Al mismo tiempo, cuando el individuo piensa que su familia estará mejor sin su presencia y calcula equivocadamente el valor de su vida puede concluir que su muerte es más valiosa que su propia existencia.

      ·       Esta distorsión (cognitiva o delirante), en conjunto con la tendencia al autosacrificio, puede resultar en suicidio.

      ·       Es una variante devastadora y aberrante de una tendencia adaptativa combinada que permite explicar la SUICICIDAD como tendencia cerebral conductual.

      ·       Este modelo propuesto debe permitir un reenfoque terapéutico agregado en el manejo conductual del paciente suicida.
     
       
      
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     NEUROCONDUCTUAL: ¿NEUROLOGICO O CONDUCTUAL? 
     
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     ·       Un nuevo estudio meta-analítico revela que es posible diferenciar las ENFERMEDADES NEUROLOGICAS de las ENFERMEDADES CONDUCTUALES utilizando exclusivamente NEUROIMAGENES, sin necesidad de datos clínicos.

      ·       Esto es viable con la identificación neuroimagenológica de diferencias regionales y funcionales como:

      ·       1) el sitio neuroanatómico afectado (decrementos en el volumen de sustancia gris); 

      ·       2) la red funcional alterada (decrementos en la conectividad de la sustancia blanca).

      ·       Actualmente se acepta que las enfermedades conductuales son SIMILARES a las enfermedades neurológicas cuando son resultado de una alteración en la estructura o en el funcionamiento de regiones específicas y/o de sus redes funcionales dentro del sistema nervioso central.

      ·       Al mismo tiempo, estas enfermedades son diferentes porque afectan DIFERENTES sitios neuroanatómicos y sus respectivas redes funcionales. 

      ·       En la práctica clínica cotidiana, no es inusual que las enfermedades neurológicas se presenten con síntomas conductuales (por ejemplo, depresión) y que las enfermedades conductuales se manifiesten con síntomas neurológicos (por ejemplo, temblor de manos).

      ·       Esto es así porque ambas enfermedades pueden estar conectadas por cambios neuroanatómicos o neurofuncionales comunes.

      ·       Neuroimagenológicamente, en las ENFERMEDADES NEUROLOGICAS como esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, distonía, ataxia hereditaria, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple y parálisis supranuclear progresiva predominan las alteraciones de ganglios basales, áreas motoras y áreas sensoriales.

      ·       Por el contrario, en las ENFERMEDADES CONDUCTUALES como depresión mayor, desorden bipolar, desorden de angustia, esquizofrenia, anorexia conductual, autismo y desorden obsesivo-compulsivo predominan las alteraciones de la corteza prefrontal superior, corteza prefrontal media, corteza cingulada (anterior y posterior) y corteza occipital. 

      ·       Los cambios en las redes sensoriales, motoras y frontoparietales son más típicos de las enfermedades neurológicas mientras que los cambios en las redes visuales y en la red de modo automático (default-mode network) son más característicos de las enfermedades conductuales. 

      ·       En términos neuroanatómicos, las enfermedades neurológicas presentan mayor diversidad de sitios anatómicos pero son más parecidas clínicamente entre sí.

      ·       En cambio, las enfermedades conductuales muestran menor diversidad de sitios anatómicos pero son más clínicamente heterogéneas. 

      ·       Dentro de esta separación, hay enfermedades que pueden ser consideradas tanto neurológicas como conductuales (NEUROCONDUCTUALES) como la demencia y la epilepsia/disfunción del lóbulo temporal. 

      ·       En las ENFERMEDADES NEUROCONDUCTUALES predominan las alteraciones de la corteza temporal lateral y medial (incluyendo hipocampo) y de la ínsula. 

      ·       La esclerosis temporal mesial (o esclerosis hipocampal) es la típica lesión asociada a la epilepsia/disfunción del lóbulo temporal.

      ·       La INSULA (relacionada con el procesamiento afectivo y la interocepción) y la CORTEZA CINGULADA ANTERIOR (asociada con múltiples procesos neurocognoscitivos) son el sustrato neuroanatómico COMUN a todas las enfermedades conductuales. Cuando se añade la dimensión social, la conducta requiere de la percepción de rostros, regulada por la CIRCUNVOLUCION LINGUAL de la corteza visual.

      ·       A pesar de todos estos avances, es siempre preciso recordar que las enfermedades conductuales TODAVIA no se pueden diagnosticar utilizando exclusivamente neuroimágenes.

      ·       Aunque existe la tentación de reclasificar las enfermedades conductuales como enfermedades neurológicas, la distinción entre la neurología y la medicina conductual no es sólo biológica sino social e histórica. 

      ·       Más importante aún, únicamente el clínico conductual tiene la capacidad de entender y llevar la sintomatología desde el sustrato neuronal hasta el contexto social; de comprender sentimientos, pensamientos y acciones del sujeto en el plano neuropsicológico y luego en los niveles psicosociales y socioculturales.

      ·       Esta es, ciertamente, la base del impacto terapéutico del clínico conductual.
     
       
      
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REFERENCIAS

        

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